Questionario sul tuo attuale stato di Salute psico-fisica

Dai una valutazione da 0 a 10 per ogni domanda
(0 = per niente; 6 = in modo sufficiente; 10 = completamente)

I campi contrassegnati con (*) sono obbligatori

    Nome*:

    Cognome*:

    Email*:

    Telefono*:

    In che fascia di orario preferisci essere contattata/o?*
    mattinopomeriggioore pastiè indifferente

    1) Da 0 a 10, ad oggi come valuti il tuo stato di salute fisica?
    12345678910

    2) Da 0 a 10, ad oggi come valuti il tuo stato di salute emotiva?
    12345678910

    3) Da 0 a 10, ad oggi come valuti il tuo stato di salute psicologica?
    12345678910

    4) In questo momento presenti dei sintomi fisici?
    SiNo
    4a) Se si, quali?

    5) In questo momento hai dei disagi psicologici e/o emotivi (ad esempio insonnia, ansia, forte irritabilità, apatia, mancanza di motivazione, tristezza o malinconia, frustrazione ecc)?
    sino
    5a) Se si, quali?

    6) Se ti pensi tra 6 mesi, cosa vorresti aver raggiunto come stato di salute psicofisica?

    7) Da 0 a 10, quanta fiducia hai nella possibilità di un cambiamento in positivo del tuo stato di salute psicofisica?
    12345678910

    8) Se hai commenti da aggiungere scrivili qua sotto

    Grazie per aver compilato il questionario e complimenti per esserti dedicato questi minuti di riflessione sul tuo stato di salute. Questo è il primo passo verso la risoluzione dei tuoi problemi.

    Entro un paio di giorni ti contatterò per una breve consulenza gratuita in cui valuteremo insieme i risultati del questionario e se può essere utile per te proseguire con un percorso mirato.

    Utilizzando questo modulo, accetti l'archiviazione e la gestione dei dati da parte di amar-si.it.